Après-midi au musée — Vespera × Musée Henner

1 — L'enfant

L'enfant participant

Nom et prénom de l'enfant *

Date de naissance *

Classe à la rentrée *

Groupe de niveau *

Collège Lycée

2 — Responsable légal

Vous, responsable légal

Nom et prénom *

E-mail *

Téléphone *

2ᵉ contact d'urgence — nom *

2ᵉ contact d'urgence — téléphone *

Les deux numéros doivent être joignables pendant toute la durée de la visite.

3 — Fin de la visite

Qui récupère l'enfant à 15 h 30 ?

Je récupère mon enfant moi-même au point de dispersion. Mon enfant sera récupéré par la personne ci-dessous (une pièce d'identité lui sera demandée).

Nom, prénom et lien

Téléphone

J'autorise mon enfant à quitter seul le point de dispersion à l'issue de la visite.

4 — Urgence médicale et assurance

Santé et assurance

J'autorise Vespera Académie à prendre toute mesure rendue nécessaire par l'état de mon enfant et à faire appel aux services de secours. Je serai prévenu(e) sans délai aux numéros indiqués ci-dessus.

J'autorise cette prise en charge médicale d'urgence si nécessaire. *

Allergies, traitements en cours, PAI ou informations utiles

Assurance responsabilité civile — compagnie *

N° de contrat *

5 — Déclaration et signature

Déclaration

J'autorise mon enfant à participer à la visite au Musée Jean-Jacques Henner organisée par Vespera Académie le dimanche 9 août 2026, menée par une experte en histoire de l'art. Vespera Académie en assure l'encadrement et la surveillance de 14 h 00 à 15 h 30, du point de rendez-vous au point de dispersion communiqués avant la visite. En dehors de ce créneau, mon enfant demeure sous ma responsabilité.

Lu et approuvé. Je déclare être titulaire de l'autorité parentale sur l'enfant désigné, avoir pris connaissance des horaires de prise en charge, et attester que mon enfant est couvert par une assurance responsabilité civile. *

Signature — tapez votre nom et prénom *

Votre nom saisi, la date et l'heure valent signature électronique de cette autorisation.

* Champs obligatoires. Données traitées par VESPERA EDUCATION pour l'organisation et la sécurité de la visite uniquement — voir notre politique de confidentialité. Non transmises à des tiers, non conservées au-delà du nécessaire.

Un souci est survenu. Vérifiez les champs obligatoires, ou écrivez-nous à contact@vespera-academie.fr.

Autorisation enregistrée. Merci.

Tout est bon : votre enfant est attendu au Musée Jean-Jacques Henner le dimanche 9 août. Vous recevrez par email le point de rendez-vous exact et l'horaire quelques jours avant.

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